г. Пермь, дата: «___» ____________ 20__ г.
Я, ____________________________________________________________ (ФИО полностью),
дата рождения: ______________, паспорт: серия ______ № __________, выдан ______________________________________ (кем) __________ (когда),
зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________________,
телефон: ________________, e-mail: ________________,
действуя свободно, своей волей и в своём интересе, в соответствии со ст. 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю настоящее согласие.
1. Оператор. Общество с ограниченной ответственностью «Туристическая компания «Финист Трэвел» (ООО «ТК «Финист Трэвел»), ИНН 5902191610, адрес: г. Пермь, ул. Газеты Звезда, 27, оф. 205, e-mail: admin@finist-travel.com (далее — Оператор).
2. Получатель данных. Акционерное общество «Медицина» (АО «Медицина»), ИНН 7729058330, адрес: г.Москва 2ой Тверской-Ямской пер. д.10 (далее — Клиника).
3. Цели обработки.
- организация медицинского тура и консультации или лечения в Клинике;
- предварительная оценка Клиникой моих медицинских документов и подготовка программы обследования или лечения;
- связь со мной по организационным вопросам, включая согласование сроков, стоимости и сопровождения.
4. Перечень персональных данных.
- фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, гражданство, паспортные данные, адрес, телефон, e-mail;
- специальная категория: сведения о состоянии здоровья, жалобах, диагнозах, анамнезе, назначенном и проведённом лечении;
- результаты исследований, МРТ, КТ, рентгеновские и иные медицинские изображения, медицинские заключения и выписки.
5. Действия с данными. Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) Клинике, блокирование, удаление, уничтожение; с использованием средств автоматизации и без них.
6. Облачное хранение. Я согласен(на) на размещение файлов с моими данными в облачном хранилище «Диск» платформы VK WorkSpace (оператор: ООО «ВК Цифровые Технологии», ИНН 7714415613), серверы которого расположены на территории Российской Федерации. Доступ к файлам Клиника получает по персональной ссылке или приглашению. Я уведомлён(а), что оператор облачного хранилища обрабатывает данные по поручению Оператора и обеспечивает их конфиденциальность и защиту. Политика оператора облачного хранилища опубликована по адресу: https://workspace.vk.ru/docs/saas/ru/legal/personal-data.
7. Врачебная тайна. Я разрешаю Оператору и Клинике обмениваться сведениями, составляющими врачебную тайну, в объёме и в целях, указанных в настоящем согласии.
8. Срок действия. Согласие действует до достижения целей обработки, но не более 1 года с даты подписания, либо до его отзыва.
9. Отзыв согласия. Я вправе отозвать согласие в любой момент, направив письменное заявление Оператору по адресу: г. Пермь, ул. Газеты Звезда, 27, оф. 205, или на e-mail: admin@finist-travel.com. После получения отзыва Оператор прекращает обработку и уничтожает мои данные в срок, установленный законом, кроме случаев, когда хранение требуется законодательством. Я уведомлён(а), что данные, уже переданные Клинике, обрабатываются ею самостоятельно на основании её согласия и законодательства.
10. Ознакомление. С Политикой обработки персональных данных Оператора (https://finist-travel.com/privacy-policy), включая раздел о медицинских данных, и с моими правами как субъекта персональных данных я ознакомлен(а).
Подпись: ________________ / ____________________________ (расшифровка)
Дата: «___» ____________ 20__ г.